中风医案
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2001年1月15日
主诉
右侧肢体无力5个月。
现病史
5个月前于正常工作时突发头晕，随即跌倒，神志不清，由工友送医院急救，运送过程中呕吐胃内容物数次（具体不详)，血压24.0/12.3kPa(180/92mmHg)。急查颅脑CT示“左侧基底节区血肿，蛛网膜下腔出血”，予脱水降颅压、降血压、营养脑神经等治疗，并于次日行“钻孔脑血肿引流术”置管引流，约3周后神志转醒，血压维持正常值以内，遗留右侧肢体活动不灵、言语不利，住院一个月后出院，间断行针刺治疗，运动能力恢复不明显。为求进一步治疗，遂请吴教授诊治。
既往史
- 高血压病：20余年，最高测得血压达24.6/12.7kPa(185/95mmHg)。
- 否认发病以来“肺部感染”史。
- 否认吸烟、酗酒史。
体格检查
- 神志：清楚
- 血压：18.0/11.8kPa(135/88mmHg)
- 面色：面白
- 表情：忧郁
- 言语：不利
- 瞳孔：等大等圆，直径约2.5mm, 对光反射存在
- 眼球活动：正常
- 伸舌：稍左偏
- 颈软
- 右上肢肌力：1级，肌张力明显增高，肱二头肌腱、肱三头肌腱反射亢进
- 右下肢肌力：3级，肌张力明显增高，膝腱反射亢进
- 右侧巴氏征：阴性
- 舌质：澹
- 苔：腻微黄
- 脉：滑涩
辨证
- 患者年过半百，素体阳亢、痰湿壅盛，逢劳累气血逆乱，血出脉外，而成本病。
- 痰瘀痹阻经络，故见偏瘫；元神受损，故言语不利；面白为病久气虚之象；舌质澹、苔腻微黄、脉滑涩为气虚血瘀痰阻之象。
病位
- 经络、脑
中医诊断
- 出血中风
中医证候
- 气虚血瘀痰阻型
西医诊断
- ①脑出血并蛛网膜下腔出血恢复期
- ②高血压病3级