中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：邱某
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 诊断：
- 中医：水肿，感冒
- 西医：慢性肾炎，上呼吸道感染
初诊（2010年3月23日）
主诉
双下肢浮肿反复发作2年余。
现病史
患者近2年来，双下肢浮肿反复发作，多次查尿常规：蛋白(+++)，隐血(+++), 有少量白细胞、鳞状上皮细胞。经过中西医治疗（具体药物不详），疗效不理想。
体征
- 咽痛
- 鼻塞
- 偶有咳嗽，痰不多，色黄
- 小便泡沫较多
- 夜尿频
- 腰酸痛
- 双下肢午后稍有浮肿
- 纳寐欠佳
- 大便干
- 舌质红，苔薄黄
- 脉细数
- 查体：咽红，扁桃体Ⅱ度肿大
- 复查尿常规示：蛋白(++)，红细胞计数18/μl, 隐血(++), 白细胞计数10/μl, 鳞状上皮细胞25/μl
诊断
脾肾亏虚、湿热内蕴证