医案整理

患者信息

• 姓名：江某某
• 性别：男
• 年龄：60岁
• 初诊日期：1987年3月6日

主诉

反复心慌心悸2-3年，加剧3天。劳累或受凉后心慌加重，伴头昏痛、咳嗽、痰白、夜眠不安、口干苦欲饮。

体征与检查

• 舌象：舌红
• 苔象：苔薄黄
• 脉象：脉浮数
• 心电图：窦速108次/分，顺钟向转位，T波改变
• 血常规：Hb106g/L，WBC:9.1x10^9/L，N:0.80，L:0.20
• 西医诊断：病毒性心肌炎

诊断

• 中医诊断：心悸
• 证型：外感风热兼心阴不足

治疗方案