医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：55岁
• 初诊日期：2010年5月26日

主诉与病史

• 主诉：1994年秋天因排脓血便、少腹有下坠感就诊西医，诊断为溃疡性结肠炎，服药后症状消失，此后服药、灌肠治愈。2007年因吃冰糕后复发，病情缠绵不愈至今。
• 现症：心情郁闷，乏力，纳少，肛门下坠，有脓性排泄物，大便带血。
• 舌象：舌紫暗，苔薄白
• 脉象：脉沉

诊断与辨证

• 证属：热毒内蕴，中气不足
• 治宜：化解热毒，补益气血

治疗方案