朱某某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 就诊日期：1993年9月29日
主诉及病史
- 主诉：双眼视物变形3年，左眼前固定黑影1周。
- 病史：患者16岁时发现有近视眼，以后度数逐渐增加。近3年来视物变形，未治疗。9月21日突然自觉左眼视物模煳，眼前固定黑影，无眼前闪光。9月25日外院诊断“高度近视眼底退行性病变”、“黄斑出血”。
现病史
- 症状：双眼视物模煳，左眼前见黑影，视物变形，有时头晕目眩，心悸失眠。
检查
- 视力：
- 远视力：右眼：0.03，左眼：0.04。
- 矫正视力：右眼：0.5，左眼：0.3。
- 眼底检查：
- 双外眼正常。
- Amsler方格表检查：左眼中心视野缺损。
- 双眼晶状体稍溷浊，左眼玻璃体有丝状溷浊。
- 视盘大颜色澹，颞侧有脉络膜弧，A:V=2:3。
- 右眼黄斑部色素紊乱，中心凹光反射消失。
- 左眼黄斑部水肿有出血病灶。
- 眼底血管荧光造影：黄斑出血（左眼）。
- 舌象：舌质澹红，苔薄白。
- 脉象：脉细。
诊断
- 西医诊断：
- ① 黄斑出血（左眼）
- ② 高度近视眼底改变（双眼）
- ③ 玻璃体溷浊（双眼）
- 中医诊断：
- 证属：心脾两虚证