医案整理
患者信息
- 姓名：杜某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 门诊号：121284
初诊（2011年9月4日）
主诉
左胸痛一年余，近半年常碾转就诊于兰州、西安多所医院，但疗效不稳定，时好时坏，近来病情加重。
临床表现
- 颜面轻浮
- 头重巅眩
- 胸痛气短
- 左胸痛甚时上身半转侧不利
- 口干不思饮，若饮则必热而少量
- 胃脘和两胁不舒服，出现呕逆、吐苦水
- 二便尚可
- 舌澹胖苔白微腻
- 脉沉弦
辅助检查
- 心电图：左束枝不完全传导阻滞
- 心脏彩超未见异常
- 胸部X线拍片：肺纹理增重
- B超：慢性胆囊炎
- 胃镜检查：“慢性浅表性胃炎”
中医诊断
证属饮邪上犯，胸阳痹阻，胆胃不和，升降失司。