医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 就诊日期：2016年11月8日

主诉及现病史

• 主诉：胃脘疼痛，反酸，餐后加重2年余。
• 现病史：患者近2年来，经常胃脘疼痛，反酸，餐后加重。曾在外院诊为胃溃疡、反流性食管炎，曾内服多种药物（药名不详），效不佳，遂来诊。

体征及舌脉

• 平素嗜酒及辛辣食物。
• 舌象：舌质红。
• 苔象：苔黄腻。
• 脉象：脉弦滑数。

诊断

• 诊断：胃脘痛（胃溃疡、反流性食管炎）。

辨证

• 辨证：胆胃郁热，气机不畅，胃气上逆。

治疗方案