刘某医案
一诊信息
- 患者信息：刘某，男，57岁。
- 初诊日期：2014年10月29日。
- 主诉：发现尿常规异常10个月余。
- 现病史：
- 1个月前体检时发现尿常规异常：PRO:(2+), BLD:(2+)，无发热，无腰痛，无颜面及双下肢浮肿。
- 当地医院考虑“肾炎”，予金水宝胶囊、黄葵胶囊治疗，未见好转。
- 7月份就诊于中国医科大学附属第一医院肾内科，肾穿示：系膜增生性肾小球肾炎，予雷公藤多苷片20mg/次、每日3次，替米沙坦1粒/次、每日1次，硝苯地平30mg/次、每日1次治疗约3个月，效果不明显，尿蛋白无明显减少，且逐渐出现腰酸乏力，尿中泡沫增多等症状。
- 为求进一步中西医结合治疗，就诊于我院。
- 现症：腰酸痛，乏力，尿中泡沫多，大便日1行，夜尿2~3次，纳寐可。
- 舌象：舌暗红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦。
- 血压：130/80mmHg。
- 尿常规（2014年10月15日）：PRO:(2+), BLD:(3+)。
- 肾功能：正常。
- 24h尿蛋白定量（2014年10月24日）：1.58g。
- 中医诊断：慢肾风。
- 证候诊断：脾肾亏虚，瘀血内阻。
- 西医诊断：慢性肾炎；IgA肾病（肾小球系膜增生性肾炎）。