医案整理

基本信息

• 患者姓名：徐××
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1988年9月17日

主诉与病史

• 主诉：左眼发现红赤7日。
• 既往史：平素喜欢饮酒。
• 现病史：在当地医院用过消炎药口服和多种眼药水点眼未见好转，现口干不饮，小便黄。

体征与检查

• 视力：双眼视力1.5
• 眼部检查：左眼球结膜广泛出血、色鲜红，角膜(-)，余正常。
• 舌象：舌质红、苔少
• 脉象：脉数

诊断

• 西医诊断：左眼球结膜出血
• 中医诊断：左眼球结膜出血
• 辨证：心火炽盛，脉络瘀滞

治疗方案