便血医案
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2009年7月27日
主诉
便血1个月。
现病史
患者于1个月前无明显诱因出现便血，大便4~7次/日，有时为柏油样便，在哈院住院治疗后好转。刻下证：大便色黑，食欲不振，倦怠乏力，语声低微，手足浮肿，少寐多梦，形体消瘦，面色萎黄。
既往史
慢性胃炎10年；慢性胆囊炎7年。
体格检查
- 血压：110/75mmHg
- 双手及双下肢水肿
辅助检查
- 大便潜血：(+)
- 血常规：红细胞(3.43×1012)/L, 白细胞(11.5×109)/L, 血色素104g/L
- B超：胆囊壁毛糙，增厚；肝囊肿
- 胃镜：返流性食管炎，疣状胃炎
- 胶囊内镜：上段小肠黏膜可见糜烂，片状溃疡
中医诊断
- 诊断：便血（中焦虚寒，脾不统血）
西医诊断
- 小肠溃疡
- 慢性胃炎
- 慢性胆囊炎
辨证分析
中气虚衰，脾失统摄，血不循经，以致便血频频；脾虚运化无权，则大便溏泻。阳不化气则水肿。