脊髓炎医案
基本信息
- 患者姓名：苏某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1985年3月27日
主诉
双下肢麻木无力1周，加重并瘫痪3天，伴小便潴留。
病史
患者于1周前因过度劳累后，即感双下肢麻木，未曾介意。3月25日突感双下肢无力，跌倒在地，经人扶起后，不能站立，即在当地卫生院治疗2天，症状无明显好转，故来我院。
体征
- 体温：36.5℃
- 脉搏：76次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：17/10.5kPa
- 面色：黯黑
- 体位：被迫体位
- 口眼：无歪斜
- 伸舌：活动自如
- 吞咽反应：存在
- 心肺：(-)
- 肝脾：(-)
- 腹部：平坦柔软，下腹部轻微膨隆，叩诊呈浊音，肠鸣存在
- 双上肢：活动自如
- 双下肢：肌力“O”级，肌张力及触觉、痛觉、温觉均减弱，膝腱反射消失
辅助检查
- 脑脊液检查：
- 细胞数：350个/mm³
- 糖：75mg%
- 蛋白质：72mg%
- 氯化物：790.2mg%
- 血常规：
- 红细胞：3.5×10¹²/L
- 白细胞：10×10⁹/L
- 中性：0.74
- 淋巴：0.26
西医诊断
急性横贯性脊髓炎
中医诊断
- 西医治疗：青霉素，维生素B1, 维生素B2, 加兰他敏等药治疗
- 症状缓解：症状稍有缓解，患者要求出院服中药治疗
中医辨证
- 面色：不华，色黯
- 短气懒言
- 倦怠乏力
- 腰酸肢麻
- 双下肢萎弱不用
- 不能站立
- 饮食尚可
- 大便不畅
- 小便潴留
- 舌质：紫暗
- 舌底脉络：有瘀斑
- 苔：薄白
- 脉：沉细涩
- 证属：气虚血瘀之痿躄证