中医医案

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 住院日期：1964年4月8日

主诉

颈部肿痛已7天。

现病史

• 入院日期：1964年4月8日
• 治疗经过：
  • 4月8日：全身出现潮红粟状丘疹、水疱及出血性皮疹脓疱。
  • 4月22日：颈后偏左方出现指头大小硬块，疼痛。
  • 4月24日：红肿蔓延直径达10厘米。
  • 4月27日：颈部淋巴结肿大，颈部转动不便，木胀隐痛，心烦自汗，恶寒高热，口渴引饮，疲惫乏力，纳食不香。
  • 4月28日：剪去中心脓头腐肉。
  • 4月30日：胸痛憋气，咳嗽气短，吐出血性黏痰，心慌志乱。
  • 5月2日：病情恶化，面色苍白，身热畏寒，自汗心烦，烦躁不安，时现恍惚，口渴引饮，不思纳食，胸闷憋气，咳出血性黏痰，颈痈漫肿串延左侧颜面及左侧眼睑均现水肿，疼痛麻木僵硬，脓腐未脱。
  • 5月3日：毒热症更显严重，烦渴喜冷饮，时而喃喃自语，精神疲惫，翻身已感困难，大便溏泄不止，小溲频短而赤，局部痈肿周围有数个小疖肿出现。
  • 5月4日：血培养及疮面脓培养均为金黄色葡萄球菌，黄疸指数9。
  • 5月9日：胸部X线摄片，两肺遍布斑片阴影，两肺下部融合大片模糊阴影，间有透明区。
  • 5月13日~6月1日：病情好转，胸痛胸闷已解，面色渐转红润，精神日佳，夜寐已安，语言清楚，大便已成形，小溲清，后颈部肿痛硬块缩小，清除腐肉后，可见新鲜肉芽。
  • 5月26日：颈部肿痛僵块消退，疮口愈合。
  • 6月2日~6月9日：患者每日在室内活动，偶因劳累，外出受风，故见低热，夜晚烦躁,纳食乏味,咳痰加重,偶见血性痰块,身倦,胸闷气短。
  • 6月19日：X线摄片，左肺第一、二肋间与前变化不明显，右肺下野内带病变范围略小，空洞约2厘米×1厘米。

体征

• 检查：
  • 4月28日：颈后偏左侧隆起肿块约12厘米×10厘米，中心可见4~5个米粒大脓头及指头大疮面。脓腐深潜，触之僵硬无波动感，颈部淋巴结肿大，移动无粘连，有明显触痛。
  • 5月3日：体温39℃，呼吸困难，37次/分，精神时现恍惚，两肺遍布湿性啰音，肝在肋缘下1指，脾可触及。
  • 5月9日：两肺大片炎症浸润明显吸收，可见大小不等空洞形成。
  • 5月13日~6月1日：胸痛胸闷已解，面色渐转红润，精神日佳，夜寐已安，语言清楚，大便已成形，小溲清，后颈部肿痛硬块缩小，清除腐肉后，可见新鲜肉芽。
  • 5月26日：颈部肿痛僵块消退，疮口愈合。
  • 6月2日~6月9日：患者每日在室内活动，偶因劳累，外出受风，故见低热，夜晚烦躁,纳食乏味,咳痰加重,偶见血性痰块,身倦,胸闷气短。
  • 6月19日：X线摄片，左肺第一、二肋间与前变化不明显，右肺下野内带病变范围略小，空洞约2厘米×1厘米。

实验室检查

• 4月28日：白细胞总数13.9×10°/L, 中性粒细胞0.89，嗜酸性粒细胞0.03，淋巴细胞0.07，单核细胞0.01。
• 5月3日：白细胞计数15.535.6×10°/L, 中性粒细胞0.800.90，其中杆状核细胞0.05~0.07，并见中毒颗粒。末梢血发现髓母细胞。
• 5月7日~12日：血培养及疮面脓培养均为金黄色葡萄球菌，黄疸指数9。
• 5月9日：白细胞计数11.223.8×10°/L, 中性粒细胞0.720.89。
• 5月13日~6月1日：尿常规已正常。
• 6月19日：X线摄片，左肺第一、二肋间与前变化不明显，右肺下野内带病变范围略小，空洞约2厘米×1厘米。

中医辨证

• 初诊：毒热炽盛，气阴两伤。
• 5月2日：毒热炽盛，毒邪不能外透反而陷入营血，上传肺经，热迫下利。
• 5月3日：毒热炽盛，毒邪不能外透反而陷入营血，上传肺经，热迫下利。
• 5月9日：余热未清，毒结于肺。
• 6月2日~6月9日：利肺祛痰。

治疗方案