医案4
患者信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2008年2月15日
主诉
腰背活动受限3年，再发加重2个月。
现病史
患者自诉3年前由于工作环境潮湿，自感腰骶疼痛，嵴背疼痛，活动不利，得热则感舒适，未曾就诊。2个月前，时值冬季感症状加重，不能俯仰，活动受限，扭身困难，夜间较甚，伴四肢各关节冷痛，肢体困重。遂来我科就诊。
既往史
- 高血压病史：1年余
- 否认心脏病、糖尿病病史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 有剖宫产手术史
- 否认外伤史
- 否认食物药物过敏史
体格检查
- 血压：135/90mmHg
- 神清，精神疲惫，面色皖白
- 腰前屈、后伸及侧弯受限
- 胸廓呼吸运动减弱
- 胸腰椎棘突压痛阳性
- 棘突两侧肌肉僵硬
- 骨盆分离试验阳性
- 骨盆挤压试验阳性
- “4”字试验阳性
- 舌质澹，苔薄白
- 脉弦滑
辅助检查
- 胸腰椎X线片：骶髂关节间隙狭窄，关节边缘增生交错，呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽，嵴柱呈竹节样改变
- 血常规：正常
- 血沉：60mm/h
辨证分析
患者长期处于潮湿的工作环境中，肾督不足为先，风寒湿邪侵入肾、督，导致气血营卫运行不畅，气滞血瘀，痹阻经脉，不通则痛，则造成骨损、筋挛、腰嵴僵痛。舌质澹，苔薄白，脉弦滑为寒湿阻滞的征象。
中医诊断
- 痹症：寒湿阻滞型
西医诊断
- 强直性嵴柱炎
中医治则
散寒除湿，通络止痛