医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2005年10月10日
- 病史：贲门癌术后1年余
主诉及现病史
- 主诉：胃脘部时有烧灼感，伴泛苦水，时有嘈杂、饭后胀满感，夜间尤甚，口干，口黏，纳呆，夜休尚可，左下肢午后肿胀，伴酸困感。夜尿次数多量少，无尿急尿痛及烧灼感，大便调。
- 现病史：患者于1年前饭后泛酸，伴吐涎沫夹少许血丝，当时未予重视，消瘦。于2004年7月24日在某医院行胃镜检查示：贲门癌，病理示：溃疡型中分化腺癌。7月30日行“胃切除术”(3/5)，又行全身化疗2次，毒副作用较明显。患病至今消瘦15kg。
体征
- 面色：晦暗
- 双目：有神
- 语声：低平
- 呼吸：平稳
- 左锁骨上：淋巴结，大小约1cm×1cm，压痛(+)。
- 舌象：质澹红苔黄腻
- 脉象：沉细
实验室及其他检查
- 胃镜检查：贲门癌
- 病理：溃疡型中分化腺癌
诊断
- 初诊：脾气亏虚、胃气上逆、痰湿停留，脾胃不和