医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2010年4月3日
主诉与病史
- 主诉：舌面渗血半月，右胁区灼痛1周。
- 既往史：4年前出现四肢关节疼痛，2008年5月确诊为“类风湿关节炎”，间断性服用尼美舒利、雷公藤总甙、泼尼松等治疗1年，近半年仅服用泼尼松(5mg/d)维持治疗，病情较稳定。
症状与检查
- 血常规检查：血小板计数(PLT)33×10°/L, 白细胞、红细胞计数均正常。
- 骨髓检查：三系增生骨髓象。
- 生化、ANA抗体谱检查：均正常。
- 四诊摘要：
- 舌象：舌面渗血，血随唾出，色澹质稀。
- 脉象：胸胁刺痛，疱疹满布，时有渗血，乏力倦怠，头晕目眩，大便溏薄，舌质澹，苔薄黄，脉弦细。
- 西医诊断：①血小板减少症，②带状疱疹，③类风湿关节炎。
- 中医诊断：①唾血，②蛇串疮，③痹证，证属太阴少阳合病并兼表证。