王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 主要症状：乏力、纳差9个月，尿黄、眼黄20日
病史及入院情况
- 入院前9个月：乏力、纳差
- 入院前20日：尿黄、眼黄，黄疸进行性加深
- 入院情况：外院治疗无效，转入本院
体征
- 神志：清晰
- 皮肤及巩膜：重度黄染并有搔抓痕
- 肝掌及蜘蛛痣：无
- 颜面部毛细血管扩张：有
- 心肺：正常
- 腹部：平软，肝肋下2cm,剑突下4cm,脾肋下及边
- 移动性浊音及双下肢水肿：无
实验室检查
- TBil：363μmol/L
- ALT：正常
- T：73g/L
- A：41g/L
- 抗 HBsAg：3.3
- HBsAg IgM：7.9
病理检查
- 腹腔镜下取肝组织送病理检查：肝细胞排列拥挤、紊乱，有明显的淤胆，肝小叶内炎症不甚明显，有少量的点灶状坏死，汇管区扩大，有较多炎细胞浸润，可见碎片样坏死
- 病理诊断：慢性肝炎
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙型、慢性淤胆型）
中医诊断
- 黄疸：血瘀血热、脾虚湿困型