慢性肺源性心脏病急性期的诊治经验

1. 慢性肺源性心脏病急性期的常用治法

1.1 宣肺散寒，祛痰平喘

适应症：呼吸功能不全合并感染初期属偏寒证候。 症状：咳嗽，或喘，白痰清稀，或咳吐泡沫痰，或恶寒，周身不适，脉浮弦，苔白薄。 方剂：小青龙汤加减，药有麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、白芍、前胡、百部。咯痰多可加白芥子、苏子、莱菔子以顺气化痰；若恶寒发热，周身疼痛可加羌活、独活、白芷以散风止痛。 按语：患者咳喘反复发作，病史较长，肺气已虚，容易导致外邪侵袭。肺病及脾,出现乏力、纳差,心下痞满。急则治其标，因于受寒，且出现恶寒，此表证未解，急当解表,白痰呈泡沫状、苔白腻,有痰浊在内;仲景有“病痰饮者当以温药和之”之训，《内经》有“中满者泻之于内”原则，因此在宣肺散寒的基础上，加泻心汤而成本方。临床喜欢用炙麻黄是取其宣肺平喘的作用，对于合并有高血压的肺心病患者应当慎用或改用桑白皮。

1.2 清肺化痰，止咳平喘

适应症：肺部感染较重者，痰热阻肺证候。 症状：咳嗽，喘促，痰黄稠黏，痰不爽，伴口干或发热，便秘，尿赤，口唇紫绀，舌红或紫暗，舌苔黄或腻，脉弦滑数。 方剂：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。药有麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、桃仁、薏苡仁、芦根、黄芩、桑白皮、冬瓜子、桔梗、鱼腥草等。咯痰重而黏稠者加浙贝母、海浮石、黛蛤散等；若胸憋气短加苏子、葶苈子、全瓜蒌；大便秘结加大黄；小便不利者加白茅根等。 按语：肺病辨痰色有很重要的参考价值,痰色由白变黄,此由寒变热之象,法随证变,因此该用清肺化痰平喘之法,脾胃为肺之母,为防止苦寒败胃,少加干姜以固中州。药后患者病情平稳，临床好转出院，转入稳定期，调理肺肾以减少反复发作的次数以及每次发作的严重程度。

1.3 清热解毒，涤痰平喘

适应症：以毒热为主，见咳痰，喘急，发热，咯痰黄稠或黄绿，带有腥臭味，胸闷，口唇紫，舌质紫绛，舌苔黄微腻，脉滑数等。 方剂：五味消毒饮加涤痰清热药物。药有银花、蒲公英、地丁、野菊花、生地、黄芩、栀子、鱼腥草，还可以加入海浮石、蛤粉等药物。若胸憋气短重者加用瓜蒌、葶苈子、苏子等宽胸降气；口干舌燥者加用芦根、花粉、知母生津润肺。 按语：肺心病患者，感染较重，处理不当多有转化，呼衰、心衰、肺脑者多矣，必须加以重视。此种类型亦可配合应用抗生素、吸氧等。

1.4 温阳利水，益气健脾

适应症：反复发作的肺心病心衰患者。 症状：无发热，而以下肢浮肿为主，心悸气短，不能平卧，口唇紫绀，肝大，四肢不温，有的大便溏稀，脉见沉缓或结或代。 方剂：真武汤合苓桂术甘汤加减，药有白术、白芍、干姜、茯苓、制附子、泽泻、车前子、薏苡仁、党参。若痰多加半夏、川贝；若脉结代者可加炙甘草、桂枝、苦参等。 按语：肺心病多有肺脾肾三脏亏虚的情况,急性期以祛邪为主,缓解期以扶正为主,但临床上急性期和缓解期没有非常严格的界限,因此在临床表现不十分突出时,应该权衡正虚和邪实的轻重缓急,而斟酌应用。

1.5 清肺利水活血

适应症：清肺与利水、活血相结合的联合治法。 症状：水肿突出，其中大多数在2周左右可好转，但也有一些患者转为阴阳欲绝的休克者，需继续抢救。 方剂：清肺化痰的麻杏石甘汤加健脾利水之五皮饮及活血药。药有麻黄、杏仁、生石膏、甘草、大腹皮、桑白皮、茯苓皮、丹参、川芎、赤芍等。若有胸闷不能平卧，加葶苈子、苏子；若发热痰黄，加黄芩、鱼腥草、山栀子等。 按语：肺为水之上源,肺气不利则不能下输膀胱,聚水而从其类,则双下肢浮肿;致水之由,也可因于瘀血内阻而成，血不利则为水，因此活血化瘀也同样起到利水的作用。

1.6 益气养阴，化痰祛瘀利水消肿

适应症：既有气阴两虚证候又有痰浊瘀血在内，且出现水肿的肺心病患者。 症状：喘息无力，咯痰色白质黏，活动后喘息尤甚，口唇紫，面色晦暗，尿少，浮肿以双下肢或身体低垂部位为主，舌质暗红，舌下静脉迂曲，无苔或少苔，脉细滑等。 方剂：生脉饮益气养阴，合用桃仁、地龙、丹参活血化瘀；白果、苏子、莱菔子、黄芩、知母化痰坚阴；车前子、茅根、冬瓜皮、茯苓皮、桑白皮利水消肿。 按语：该类患者病程较长，大多反复使用多种抗生素和利尿剂，多由于不恰当的生活调理而出现此类证候。

1.7 清宫涤痰，醒脑开窍

适应症：痰浊阻肺，蒙蔽心窍。 症状：神昏谵语，甚至昏迷，呼吸急促，喉中痰声辘辘，汗出如油，口唇青紫，舌下静脉曲张严重，脉弦数。 方剂：涤痰汤加减。药用胆南星、竹沥、郁金、黄芩、半夏、茯苓、菖蒲、远志、葶苈子等。成药可服安宫牛黄丸；静脉点滴可用清开灵注射液。 按语：肺心病患者并发肺性脑病，证候变化迅速，死亡率高,应该进行呼吸机辅助呼吸,可以在短时间内排出潴留的二氧化碳,改善其神志异常状况。静脉运用醒脑静或鼻饲安宫牛黄丸、苏合香丸以醒脑开窍。中药可辨证用药,法随证变,药以法统,在缓解期可坚持用药,以提高生存质量,减少急性发作次数、减轻每次急性发作的严重程度。

1.8 清热通腑，化痰开窍

适应症：肺心病肺性脑病患者。 症状：神志时有模煳，呼吸急促，有黄痰不易咯出，口唇紫，发热汗出，目赤口，大便秘结，舌苔黄腻，舌下瘀筋曲张粗乱，脉滑数。 方剂：承气汤加减。药用黄芩、栀子、鱼腥草、竹沥水、金银花、芒硝、大黄、厚朴、赤芍、丹参等。静脉可给丹参注射液。 按语：下法，是中医的基本治法之一，它是运用泻下通便药为主组成的一类方剂,以达到泻下通便进而使病邪排出体外的一种治疗方法。下法不仅可以直接祛除病邪,而且可以间接地祛邪以扶正,能去菀陈垄,推陈致新,疏利肠胃,通调升降,荡涤邪热以及攻泻水饮。下法早为历代医家所重视，并广泛运用于中医临床，对中医急证的治疗则更有着重要的意义。

1.9 益气复脉，回阳救逆

适应症：休克型患者。 症状：四肢厥冷，气微喘促，冷汗淋漓，或汗出如油，神昏欲寐，或循衣摸床，血压下降，呈休克状态，舌质紫暗，舌苔薄或少苔，脉微欲绝，或沉细而数，或结，或代，舌下筋瘀曲张扭曲严重。 方剂：益气复脉与回阳救逆之剂参附汤合生脉散加味。药有人参（或西洋参）、制附子、炙甘草、干姜、麦冬、五味子，或生脉、参附注射液点滴。 按语：中医强调“急则治其标，缓则治其本”，在肺心病急性发作期以抗感染为主,畅通呼吸道,为二氧化碳的排出提供有利的条件；肺与大肠相表里，同属庚金，其气主降,通腑有助于肺气的肃降,降气有助于大便的排出;另外要区分昏迷的原因如脑血管意外、肺性脑病、电解质紊乱，分其原因而治之；对于休克的治疗，中药益气回阳、益气养阴、回阳固脱等均有非常显着的临床意义，可以减少升压药的应用剂量，与西药的升压药有积极的协同作用。缓解期的治疗调理非常重要，可以减少急性发作的次数，减轻急性发作的严重程度，提高患者的生存质量，降低患者每年的经济负担,具有较好的社会效益和经济 效益。

1.10 清热凉血，活血止血

适应症：有出血倾向的患者。 症状：表情澹漠，喘息，皮肤有瘀斑，痰中带血，咯血或呕血、便血，舌质紫暗或绛紫，少苔或无苔，舌下瘀筋明显粗乱、曲张，脉多细数或沉弱。 方剂：生脉散、犀角地黄汤加减。药有西洋参、麦冬、五味子、生地、丹皮、赤白芍、荷叶、茜草、大黄炭、三七粉、白及面（装胶囊服）。静脉给药可用生脉注射液，或用具有清热开窍作用的清开灵、醒脑静注射液。 按语：肺心病患者有一定的内伤基础，血瘀证贯穿病程的始终,瘀血内阻新血不生,阻碍脉络则血溢脉外而为血证；阴虚则脉道不充、气虚则行血无力，血行瘀滞也是产生瘀血的基础;瘀血消散需一定的时间,先见青黄色而后慢慢消退；大黄可以用炭，也可生用，生用有清热化瘀之功,兼有一定的通下作用。

2. 防治肺心病注重中西医结合

2.1 中西医结合方法运用，取长补短

诊断结合：西医诊断及疗效评价依赖于症状、体征和理化检查，中医则根据中医理论的指导，对肺心病患者进行四诊八纲的分析而后进行辨证分型。 治疗结合：中西医在理论方面有着不同的理论内涵，中医学是建立在古代朴素的哲学指导下的辩证思维，而西医理论包括病原学、细胞学、生理学、解剖学、病理生理学及药物学等。二者侧重不同，如肺心病急性发作期，西医有多种处理方法，而中医从整体出发，也有多种辨证论治的方法及方药。 关于中医药的使用：防治肺心病过程中，尽量少用西药，以“先中后西、能中不西”为原则。如肺部感染中运用中医解表化饮、清热解毒、清肺化痰、止咳平喘等，同样能收到效果；水肿明显的患者给予温阳健脾利水也可收到较好的疗效；对于重症患者如休克应用生脉饮、参附注射液、参麦注射液等，可以升高血压，且升压效果比较稳定；对于重症肺心病如顽固性心衰、重症感染、肺性脑病、大出血、合并霉菌感染等，都需中西医两法抢救，既用西药，同样也用中医药方法。

2.2 关于中医辨证中的动态变化与整体观念

动态变化：中医辨证论治的证候不可能一成不变，必然在疾病进退过程中有所变化，或轻或重、甚至死亡，理法方药也应随着变化而变化。 整体观念：一个病人的种种情况应当视为一个整体，病人与环境、气候、生活习性等也会相互影响。整体观念指导医生在临床既重视感染的肺，也重视感染的人，如抗感染过后往往又需重视对患者气阴不足的调理，治肺同时注重治脾、治肾、治心及调理气血阴阳等等。肺心病的患者治疗中应重视急性发作期，也重视机体的防御能力的调治，更需重视对人体整体正气的治疗。

2.3 关于“急则治其标，缓则治其本”的辨证思想

急则治其标：对于肺心病来说，因为它是一种发作性、迁延难愈的疾病，急性发作期常较严重，表现复杂，因此在临床上对急性发作期的治疗都会给予重视，并且视为重点。 缓则治其本：缓解期需扶正固本，即所说的“缓则治其本”，治本主要是力求提高机体的抗病能力，减少外邪侵袭，减少复发，起到预防复发的作用。所以我们主张肺心病在缓解期也要坚持继续给予扶正固本的治疗。