医案4

一诊

患者信息：

• 姓名：佟某
• 性别：女
• 年龄：67岁
• 日期：2008年6月20日

主诉：

• 发现血糖高10年，空腹血糖9mmol/L
• 腹胀
• 纳差
• 大便干，2天一行
• 胸闷
• 畏寒肢冷
• 时眼花

舌象：

• 舌红
• 苔薄

脉象：

• 脉沉

既往史：

• 甲状腺功能减退病史半年
• 现服用优甲乐，甲状腺功能控制在正常范围

处方：

• 藿佩各10g
• 瓜蒌30g
• 旋覆花10g（包）
• 广郁金10g
• 赤白芍各15g
• 生石决明30g（先煎）
• 生麦芽30g
• 紫河车15g
• 地骨皮15g
• 桂枝9g
• 生白术15g

煎服方法：

• 7剂，水煎服

二诊

日期：2008年6月27日

主诉：

• 胸闷
• 气短
• 胃脘堵闷
• 无反酸
• 大便可
• 口干
• 仍畏寒

舌象：

• 舌淡暗
• 苔薄黄腻

脉象：

• 脉沉略滑

处方：

• 原方基础上加知贝母各10g

煎服方法：

• 14剂，水煎服

三诊

日期：2008年9月29日

主诉：

• 胸闷
• 气短
• 胃脘堵闷减轻
• 畏寒肢冷较前略好转
• 双下肢无力
• 便溏，日行一次
• 偶嗳气
• 纳眠可
• 偶咳少量白痰

舌象：

• 舌淡暗
• 苔薄白

脉象：

• 脉沉滑

处方：

• 黄芪15g
• 炒杏仁9g
• 橘红10g
• 姜半夏9g
• 熟大黄3g
• 炒山栀10g
• 丹皮12g
• 知贝母各10g
• 地骨皮15g
• 瓜蒌30g
• 旋覆花10g（包）
• 广郁金10g
• 赤白芍各12g
• 生石决明15g（先煎）
• 生麦芽30g
• 紫河车15g
• 炒白术15g
• 桂枝9g

煎服方法：

• 14剂，水煎服

四诊

日期：2008年10月24日

主诉：

• 近来仍觉疲乏
• 经常抽筋
• 头部发紧
• 纳可
• 眠差
• 易紧张
• 大便日行一次，量少
• 尿频略急
• 畏寒
• 甲状腺功能正常

舌象：

• 舌暗
• 苔薄

脉象：

• 脉弦

处方：

• 瓜蒌30g
• 薤白10g
• 生白术15g
• 柴胡15g
• 天麻15g
• 枳壳实各12g
• 黄芩15g
• 生麦芽30g
• 桂枝9g
• 生龙牡各30g（先煎）
• 牛蒡子15g
• 紫河车15g
• 赤白芍各12g
• 党参15g
• 连翘15g
• 炙甘草6g

煎服方法：

• 14剂，水煎服

五诊

日期：2008年11月7日

主诉：

• 药后胸闷、疲乏有好转
• 抽筋感缓解
• 仍有头晕
• 畏寒明显缓解
• 纳食可
• 睡眠好转
• 大便日行一次，成形，量仍少，不畅
• 尿量较前多，次数减少
• 舌暗较前好转
• 脉弦较前和缓

处方：

• 原方基础上加蝉蜕6g
• 牛蒡子15g
• 熟大黄3g
• 姜黄15g

煎服方法：

• 14剂，水煎服

六诊

日期：2008年11月21日

主诉：

• 诸症好转
• 自觉体力、精神好转
• 已无头晕
• 腿偶发酸
• 口干不欲饮水
• 纳可
• 大便量少不畅
• 小便可

舌象：

• 舌暗
• 苔薄

脉象：

• 脉弦

检查：

• 血压110/65mmHg

处方：

• 原方基础上熟大黄加量至6g

煎服方法：

• 14剂，水煎服

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按语：

• 该患者为老年女性，长期血糖偏高，伴有多种症状，如腹胀、纳差、大便干、胸闷、畏寒肢冷等。治疗过程中，根据患者症状的变化，逐步调整方剂，以达到调和阴阳、疏肝理气、健脾益气、活血化瘀的目的。最终患者症状明显好转，体力和精神状态有所改善。