中医医案

基本信息

  • 患者姓名:周某
  • 性别:男
  • 年龄:3岁
  • 初诊日期:1991年8月1日

主诉及病史

  • 主诉:高热1天,惊厥1次。
  • 病史:患儿自昨晨起,发热,呕吐,精神较弱。

既往治疗

  • 门诊部治疗:诊断为上呼吸道感染,给予退热药及消炎药。
  • 病情发展:至下午发热仍不退,体温持续在39℃~40℃之间,服退热药后,体温略有下降,但不久复升。入夜,患儿突然口吐白沫,四肢抽动,约1分钟抽止,急送往我院。

体征及检查

  • 视诊:急性热病容,身热无汗,嗜睡状。
  • 体温:39.8℃
  • 神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项略硬,巴氏征(-),布氏征(-)。
  • 大便常规:红细胞510/mm2, 白细胞1520/mm2。
  • 血常规:白细胞1.4×10*9/L, 中性粒细胞78%。

西医印象

  • 诊断:中毒性痢疾。

辨证分析

  • 辨证:内蕴湿热,外感时邪,表邪内陷,热郁动风,湿浊上蒙,神明被扰。

治疗方案

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