中医医案
基本信息
- 患者姓名:周某
- 性别:男
- 年龄:3岁
- 初诊日期:1991年8月1日
主诉及病史
- 主诉:高热1天,惊厥1次。
- 病史:患儿自昨晨起,发热,呕吐,精神较弱。
既往治疗
- 门诊部治疗:诊断为上呼吸道感染,给予退热药及消炎药。
- 病情发展:至下午发热仍不退,体温持续在39℃~40℃之间,服退热药后,体温略有下降,但不久复升。入夜,患儿突然口吐白沫,四肢抽动,约1分钟抽止,急送往我院。
体征及检查
- 视诊:急性热病容,身热无汗,嗜睡状。
- 体温:39.8℃
- 神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项略硬,巴氏征(-),布氏征(-)。
- 大便常规:红细胞5
10/mm2, 白细胞1520/mm2。 - 血常规:白细胞1.4×10*9/L, 中性粒细胞78%。
西医印象
- 诊断:中毒性痢疾。
辨证分析
- 辨证:内蕴湿热,外感时邪,表邪内陷,热郁动风,湿浊上蒙,神明被扰。