辛某医案
基本信息
- 患者姓名:辛某
- 性别:男
- 年龄:46岁
- 职业:济南运输公司
- 初诊日期:1977年10月20日
病史
- 既往病史:风心病史,未影响劳动。
- 现病史:从去年下半年常觉心慌憋气,不能参加重体力劳动。2个月前因感冒发烧引起心悸气喘,胸腹胀满,夜间不能平卧,咳嗽吐痰,色白量多,至今未愈。
检查
- 面色:灰暗
- 唇甲:青紫
- 舌象:质紫红,边有瘀斑,苔白滑润
- 下肢:略有浮肿
- 心尖区:听到性质粗糙、音调较高、全收缩期、吹风样Ⅱ级杂音
- 两肺:有散在性湿罗音及哮鸣音
- 脉象:促象,心率98次/分
- 心电图:左心室肥大及劳损、频发性房性期前收缩
诊断
- 西医诊断:风心病、二尖瓣关闭不全、心衰Ⅱ级
- 中医辨证:心气虚衰,心脉血瘀,肺失肃降所致的心悸、痰喘