辛某医案

基本信息

  • 患者姓名:辛某
  • 性别:男
  • 年龄:46岁
  • 职业:济南运输公司
  • 初诊日期:1977年10月20日

病史

  • 既往病史:风心病史,未影响劳动。
  • 现病史:从去年下半年常觉心慌憋气,不能参加重体力劳动。2个月前因感冒发烧引起心悸气喘,胸腹胀满,夜间不能平卧,咳嗽吐痰,色白量多,至今未愈。

检查

  • 面色:灰暗
  • 唇甲:青紫
  • 舌象:质紫红,边有瘀斑,苔白滑润
  • 下肢:略有浮肿
  • 心尖区:听到性质粗糙、音调较高、全收缩期、吹风样Ⅱ级杂音
  • 两肺:有散在性湿罗音及哮鸣音
  • 脉象:促象,心率98次/分
  • 心电图:左心室肥大及劳损、频发性房性期前收缩

诊断

  • 西医诊断:风心病、二尖瓣关闭不全、心衰Ⅱ级
  • 中医辨证:心气虚衰,心脉血瘀,肺失肃降所致的心悸、痰喘

治疗方案

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