医案整理
基本信息
- 患者：某男，22岁
- 初诊日期：2004年2月5日
主诉与病史
- 主诉：阵发心悸4年，每于劳累及便溏后加重。
- 既往史：经外院检查未发现心脏及其他器质性病变依据。
症状
- 现症：心悸发作，气短，乏力，胸闷，口干不欲饮水，胃脘堵闷，纳可，眠安，便溏明显。
- 体征：血压120/70mmHg, 神清，精神可。双肺未闻干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，心律不齐，早搏20次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心律，频发室早。
- 超声心动图：心内结构未见明显异常，心功能正常。
- 动态心电图：频发室性早搏，14300次/24小时。
西医诊断
- 诊断：心律失常，频发室性早搏。
中医诊断
- 诊断：心悸。
辨证
- 辨证：心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热。
立法与方药
- 立法：理气化湿，清热凉血，补益心脾。