李某医案
一诊
- 时间：2013年7月24日
- 患者信息：女，53岁
- 主诉：发现肾功能异常1年余
- 现病史：
- 1年前因腰部疼痛，在天津医科大学第二医院诊断为“双肾结石,左肾中度积水”
- 2013年6月4日查血Cr:120.9μmol/L, BUN:8.2mmol/L, UA:366μmol/L
- 2013年7月13日查血Cr:107.1μmol/L, BUN:7.7mmol/L, UA:326.3μmol/L, K:5.2mmol/L
- 现症：
- 腰痛拒按
- 乏力
- 双下肢不肿
- 急躁易怒
- 灼热汗出
- 时恶心
- 纳差
- 夜寐差
- 大便日1~2次
- 夜尿2次
- 舌脉：
- 舌暗红，苔黄腻
- 脉弦数
- BP:110/70mmHg
- 既往史：
- 高尿酸血症5年
- 2012年5月因左肾中度积水，于左输尿管留置双丁管
- 2013年1月25日肾脏ECT示右肾位置，体积大致正常，左肾影像模煳，左肾GFR:9.75ml/min, 右肾GFR:45.09ml/min
- 化验：尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+)
- 镜检：红细胞：1~3个/HP
- 双肾B超示：右肾10.1cm, 左肾8.4cm, 左输尿管置管，左肾萎缩，左肾中度积水
- 中医诊断：肾衰病
- 证候诊断：气滞痰阻，肾虚血瘀
- 西医诊断：慢性肾衰竭