医案整理
1. 基本信息
- 患者姓名：游某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 就诊日期：2014年6月5日
- 籍贯：湖南省长沙市
2. 主诉
右股骨髁开放性骨折内固定术后创口流脓并发热3天。
3. 现病史
- 发病时间：2014年6月2日
- 主要症状：右股骨髁开放性骨折，术后第2天出现发热，体温最高达39.2℃，伤口红肿、热痛。
- 治疗经过：拆除部分缝线、创口放置引流、加强抗炎等治疗后，感染仍无法控制，出现脓性分泌物，反复高热。
- 就诊情况：门诊医师以右股骨髁开放性骨折术后伤口感染收住院。
4. 体征
- 一般情况：表情痛苦，倦怠
- 局部检查：
- 右膝部外侧可见18cm的术口，远侧术口红肿，已拆开，深达骨折区及钢板处。
- 前侧可见一不规则约4cm×6cm的清创缝合伤口，红肿，已拆开，深达右膝关节腔。
- 两创口均流出黄白色脓性分泌物，其中可见一3cm×4cm皮肤缺损区，深达肌层。
- 右膝关节活动受限，右下肢感觉、血压正常。
- 舌象：舌红苔黄
- 脉象：脉浮数
5. 辅助检查
- X线片：右股骨髁开放性骨折术后创口感染并皮肤缺损
6. 诊断
右股骨髁开放性骨折术后创口感染并皮肤缺损