五十九、萎缩性胃炎伴轻度肠化
患者信息
- 姓名：陈某某
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：甘肃省天水市甘电公司子弟学校干部
- 初诊日期：1987年6月29日
- 病历号：19285
病历摘要
主诉
患者因胃脘胀痛9年，加重2年而入院。
现病史
9年前无明显诱因出现胃脘疼痛，到天水地区医院诊治，服用中药治疗，效果不显。以后胃痛反复发作，但未进行详细诊治。2年前因劳累后饮冷水而致胃痛加重，以胀痛为主。伴嗳气、纳呆、烧心、泛酸，就诊于天水市人民医院。做胃镜检查诊断为：慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，重度胆汁返流。曾服中药治疗，先后服药60余剂，疗效不佳，遂来我院求治。由门诊收入院。
既往史
- 1982年曾患“肝炎”已治愈。
- 1984年曾做过“子宫切除术”及“阑尾手术”。
- 家族史中无同类病患者。
体格检查
- 体温：36.6℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：18/13kPa
- 发育正常，营养中等，神清合作。
- 全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
- 咽、扁桃体无异常，气管居中，甲状腺不大。
- 心肺检查未见异常，肝、脾未触及，剑突下有压痛，肠鸣音正常存在，两肾区无叩击痛。
- 生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查
- 红细胞：489万/mm³
- 血红蛋白：14.4g/dl
- 白细胞：6200/mm³
- 中性粒细胞：69%
- 淋巴细胞：31%
- 尿常规：(-)
- 大便常规及潜血：(-)
- 血沉：12mm/h
- 肝功能：未见异常
- A/G：3.9/3.3
- HBs-Ag：(-)
- 空腹血糖：90mg%
- 血脂：未见异常
X线透视报告
- 心肺膈未见异常。
心电图报告
- 窦性心律、正常心电图。
B型超声检查
- 肝、胆、脾、肾未见异常。
颈椎拍片
- 提示：颈椎曲度变曲，椎体4~7骨质增生，后翘骨质硬化。
胃镜检查
-
1987年3月10日天水市人民医院胃镜检查：
- 食道粘膜正常
- 胃体粘膜肿胀
- 胃窦粘膜红白相间，局部以白为主
- 幽门充血、水肿
- 十二指肠球部明显变形，充血，有霜斑样溃疡
- 重度胆汁返流
- 胃镜诊断：①慢性萎缩性胃炎；②十二指肠球部溃疡；③胆汁返流（重度）
-
1987年7月9日我院胃镜检查：
- 食管、贲门（一）
- 胃底粘膜色泽均匀
- 胃体粘膜橘红色，皱襞排列规则
- 胃体下部小弯侧粘膜花斑状
- 黄绿色粘液湖量中
- 胃角拱形，花斑状
- 胃窦粘膜红白相间，小弯侧以白为主，可透见粘膜下血管
- 前壁、大弯侧粘膜粗糙感，黄色胆汁返流
- 十二指肠球粘膜水肿、充血
- 胃镜诊断：①慢性萎缩性胃炎；②十二指肠球炎
- 病理报告（病理号5259）：胃窦部组织慢性萎缩性胃炎（轻度），胃体部组织慢性浅表性胃炎（轻度），轻度肠上皮化生
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎（窦）
- 伴轻度肠上皮化生