医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：17岁
- 初诊日期：1991年7月10日
主诉及病史
- 主诉：头痛、头晕7个月。
- 病史：1990年12月底出现头痛、头晕并伴左眼球突出，右侧耳聋。经骨髓、脑脊液等检查确诊为急性单核细胞白血病(M2b)合并中枢神经系统白血病(CNSL)。曾用DA、HOAP方案化疗2个疗程，氨甲蝶呤(MTX)加地塞米松(Dex)鞘内注射共6次，并输红细胞3200mL，均未缓解，又并发肛周脓肿。
入院检查
- 体温：37.0℃
- 脉搏：70次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：110/60mmHg
- 体征：
- 贫血貌，毛发稀疏
- 左眼球突出，右耳听力丧失
- 肛门左侧可见3cm×5cm肿块已溃破，并有脓液渗出
- 化验检查：
- 血象：HGB75g/L，RBC2.3×1012/L，WBC11.8×10°/L，N0.67，L0.15，M0.18，PLT95×10°/L
- 骨髓象：增生极度活跃，红系增生明显受抑，单核细胞比例增高，其中原单核细胞0.26，幼单核细胞0.34，过氧化物酶染色阳性
- 脑脊液化验正常
刻下症见
- 症状：神情倦怠，面色萎黄，毛发稀疏，左眼球突出，右耳听力丧失，头痛，唇焦，肛周脓肿破溃
- 舌象：舌质澹，苔白
- 脉象：脉细
西医诊断
- 诊断：急性单核细胞白血病(Mb)合并肛周脓肿
中医诊断
- 诊断：急劳
- 证属：邪毒炽盛、痰瘀互结