中医医案

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：48岁
• 初诊日期：2004年5月19日

主诉

反复头痛30余年。

既往史

• 平素大便干燥
• 服用补中益气和六味地黄汤加减后，大便干明显解除

体征

• 查体：失眠梦多，左下腹时有牵涉胀痛
• 舌象：红，有裂纹而干，苔薄
• 脉象：弦细
• 血压：115/70mmHg
• 心率：65次/分
• 颈椎MRI：颈椎退行性变，第5、6颈椎右侧神经根轴鞘囊肿，骨质增生，硬膜囊受压

诊断

• 证型：肾阴不足、血瘀脑络之头痛（头痛，硬膜囊受压）

治疗方案