中医医案整理
患者信息
- 姓名：某
- 性别：男
- 年龄：90岁
- 就诊日期：2021年4月18日
- 主诉：结肠恶性肿瘤术后腹痛、腹泻
病历摘要
- 入院日期：2021年5月18日
- 入院诊断：腹部感染、肺炎、脓毒症、结肠癌术后
- 体格检查：
- T37℃
- HR128次/分
- R20次/分
- SpO299%
- BP 92/68mmHg
- 神清，精神可
- 右上腹压痛，无反跳痛，墨菲征阳性
- 肠鸣音正常
- 辅助检查：
- CT检查提示：右肺下叶炎症、双肺陈旧性病变、心包积液、肝脏多发囊肿、胆囊腺肌症、左上腹腔脂肪间隙浑浊、双侧肾上腺区占位、结肠癌术后状态
- 既往史：升结肠恶性肿瘤、结肠切除术后、慢性肾衰竭3期
临床思维
- 症状：腹满，泄泻，舌澹脉弱
- 证属：元气虚衰，寒湿内盛，清阳不升，郁而化热
- 治疗原则：化寒湿，补元气，升清阳，清郁热
初诊（2021-5-20）
- 症状：腹胀满，肠鸣音5~8次/分
- 舌象：澹暗
- 脉象：弱