医案整理

基本信息

• 患者姓名：高某
• 性别：男
• 年龄：5岁
• 初诊日期：1987年4月6日

病史

1. 初诊情况

• 主诉：发热、咯血反复发作四月余。
• 病史：1986年10月初次发作，无明显诱因突发咳嗽、咯血伴发热。咳嗽频作，痰黏，内有粉红色血液，其中两次咯血量大，第2次出血较重，并出现面色苍白、疲乏无力，多汗。
• 西医诊断：肺含铁血黄素沉着症。
• 中医诊断：咯血，辨证为毒热蕴肺，肺气上逆，痰瘀互结，伤及血络所致。

2. 治疗过程

• 第一阶段：清热解毒，凉血止咳

  • 方剂：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加味
  • 药物：炙麻黄10g, 杏仁12g, 生石膏50g(先煎)，芦根30g, 桃仁10g, 生苡仁30g, 冬瓜子30g(打)，桔梗10g, 地骨皮10g, 白果12g, 虎杖10g, 生甘草10g。
  • 疗程：7剂，每日1剂，水煎2次，分3次口服。

• 第二阶段：清宣风热，凉血止咳

  • 方剂：银翘散加味
  • 药物：银花12g, 连翘12g, 桔梗12g, 牛蒡子15g, 薄荷6g, 豆豉12g, 荆芥10g, 竹叶12g, 生甘草10g, 山豆根6g, 僵蚕12g。
  • 疗程：2剂，每日1剂，武火水煎服。

• 第三阶段：健脾益肺，清热通络

  • 方剂：异功散加减
  • 药物：生石膏30g, 杏仁12g, 芦根30g, 桃仁12g, 生苡仁50g, 冬瓜子15g(打)，桔梗10g, 生甘草10g, 赤芍12g, 川贝母10g, 虎杖10g, 龟板20g(先煎)，太子参15g, 茯苓30g, 白术15g。
  • 疗程：7剂，每日1剂，水煎两次取汁，合并后分3次口服。

• 第四阶段：随症加减

  • 方剂：麻杏石甘汤加减
  • 药物：炙麻黄10g, 杏仁12g, 生石膏30g(先煎)，芦根15g, 桃仁10g, 生苡仁50g, 冬瓜子30g(打)，桔梗10g, 生甘草10g, 赤芍12g, 川贝母10g, 虎杖10g, 龟板20g(先煎)，太子参15g, 茯苓30g, 白术15g。
  • 疗程：7剂，每日1剂，水煎两次取汁，合并后分3次口服。

按语

• 疾病概述：肺含铁血黄素沉着症是一种原因尚不明了的疾病，其病变特征为肺泡毛细血管出血，血红蛋白分解后形成的以含铁血黄素形式沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化。发病年龄主要在儿童期，初发年龄多数在婴幼儿及学龄前。发病机制可能与自身免疫有关，但具体环节尚不清楚。
• 诊断依据：实验室检查，一是有不同程度小细胞低色素性贫血，以中度贫血者多见。血清铁蛋白降低。二是痰涂片, 普鲁氏蓝染色可见细胞内有蓝色颗粒, 为含铁血黄素颗粒, 据此可明确诊断。
• 治疗体会：王教授根据患儿的临床表现和反复发作的特点，认为此病为毒热蕴肺，痰瘀互结，病久不愈，必是热邪深入血络，伤及络脉，故痰中带血丝。法当清热解毒，化痰通络。方中麻杏仁石甘汤，妙在重用生石膏，其味辛大寒，伍辛温之麻黄，清泻肺热治本；苇茎汤祛瘀排痰，加虎杖、鱼腥草等加强化瘀通络、清热解毒之功。又认为不能固守小儿为“纯阳之体”，肆意用大寒之品，应中病即止。一是小儿脏腑娇嫩，不耐寒热；二是痰瘀入络，得温通方行。故方中时加黄芪，时而用麻黄，意在畅通阳气。目的是恢复络脉升降出入的状态。
• 疗效总结：千金苇茎汤是用以治疗肺痈咳嗽，咳吐腥臭脓痰，胸中隐隐作痛为主的方剂，王教授合麻杏石甘汤，用其治疗发热、咳嗽、咳血为主证的罕见病“肺含铁血黄素沉着症”，疗效出奇，先后治疗7个多月，患者25年来未再发作，可谓是得到根治。

总结

• 治疗结果：患者经过25年的随访，一直体健，该病再未发作过。属治愈之例。
• 医家意见：王教授认为，患儿目前已经达到了“阴平阳秘”的健康程度，停药观察。嘱少吃油腻食品，注意及时加减衣服，预防感冒。