杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 职业：营业员
- 婚姻状况：已婚
- 初诊时间：2001年6月25日
主诉
- 右乳头破损，红、肿、热、痛3天
- 恶寒，发热1天
现病史
- 初产妇，3周前顺产一男婴
- 乳头破损诱发急性乳腺炎
- 刻诊见：右乳头破损糜烂，右乳房较胀，外上方触及一约8.0cm×6.0cm硬块，边界欠清，触痛明显
- 表皮红、肿、热、痛
- 恶寒发热（体温38.5℃）
- 头痛，口干苦
- 乳汁多而稠，排乳不畅
- 恶露已净
体征
- 舌淡红，苔薄黄
- 脉弦数
实验室检查
- 血常规：白细胞16.0×10°/L, 中性82%
辨证与治法
- 诊断：肝郁胃热之乳痈（乳汁郁结初期乳痈）
- 治法：疏肝清胃透表，理气活血，通乳消肿