潘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：41岁
• 初诊日期：2015年1月21日

主诉与现病史

• 主诉：蛋白尿1年。
• 现病史：
  • 2011年单位体检时发现血压偏高，未予重视。
  • 2013年11月单位体检时发现尿PRO:(3+), RBC:1~2个/HP, 未予重视。
  • 2014年11月初体检时BP:150/110mmHg, 伴头晕乏力，24h尿蛋白定量：1.5g。
  • 2014年12月在中国人民解放军海军总医院住院，查24h尿蛋白定量：2.768g, 住院期间肾穿示：轻-中度系膜增生性IgA肾病，Lee氏分级Ⅱ~Ⅲ级。
  • 现症：腰酸乏力，纳可，大便可，夜尿2次，舌澹红苔薄，脉沉细。BP:120/90mmHg

实验室检查

• 2014年12月15日：
  • 血STP: 70.7g/L, A/G: 42.5/28.2, Cr: 78μmol/L, BUN: 6.5mmol/L, UA: 377μmol/L, GLU: 4.09mmol/L, ALT: 59U/L, TC: 6.1mmol/L, TG: 1.8mmol/L。
  • 2014年12月10日血Cr: 90.1μmol/L。
  • 2014年12月12日24h尿蛋白定量：1.9g。
  • 2014年12月15日24h尿蛋白定量：1.0g。
  • 2014年12月15日ANA: 1:100。
  • 2014年12月26日24h尿蛋白定量：0.71g。

中医诊断

• 诊断：慢肾风（肾虚血瘀）

西医诊断

• 诊断：系膜增生性IgA肾病

治疗方案