中医医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：85岁
- 主诉：发热伴恶寒寒战6小时
病历摘要
- 就诊时间：2018年7月3日
- 入院诊断：脓毒性休克、败血症、重度ARDS、DIC、急性肝损伤、急性肾损伤、脓毒性心肌损害、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能不全[心功能Ⅳ级(NYHA分级)]、陈旧性脑梗死、高血压、2型糖尿病伴血糖控制不佳、电解质紊乱、低蛋白血症
辅助检查
- 7月3日：血培养提示阳球菌感染，7月9日血培养回报提示为乳链球菌
- 胸部CT、腹部CT、头部CT：未见新发病灶
主要西医治疗
- 抗感染：亚胺培南西司他丁钠0.5g,q6h(7月3
6日)；去甲万古霉素0.8g,q12h(7月49日)；美罗培南1g,q8h(7月413日)；万古霉素1g,q8h(7月1016日)；头孢哌酮舒巴坦钠3g,q8h(7月13~16日) - 纠正休克：补液，并予去甲肾上腺素、多巴胺持续泵入维持血压，氢化可的松每日200mg抗休克(7月6~12日)
- 呼吸机辅助通气：气管插管，呼吸机辅助通气(7月4~16日)
- 血液净化治疗：CRRT防治急性肾损伤并清除炎性介质(7月4~9日)
- 纠正DIC：输注新鲜血浆400mL(7月4日)，输注血小板1个治疗量(7月7日，PLT18×10°/L)，低分子肝素抗凝
- 营养支持：肠内营养液瑞代1500mL/d胃管持续泵入(7月3~12日)
中医诊断与治疗
一诊
- 日期：2018-7-4
- 症状：嗜睡，四肢厥冷，脉沉数