中医医案

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：24岁
• 就诊日期：2012年2月20日
• 主诉：发热3d

现病史

患者自诉3d前因受凉出现发热，体温最高达38.7℃，伴见恶寒，咳嗽，全身酸痛。口服退热剂后，体温稍降即复升。

刻下症见

• 体温：39.4℃
• 症状：恶风，无汗，咽痛，身痛，咳嗽剧烈、无痰，夜间尤重，睡眠难安，口干不多饮，纳呆，大便可，小便黄少
• 舌象：舌红，苔黄腻
• 脉象：脉细数弦滑

李浩教授处方

• 药物：生薏苡仁30g，白蔻仁10g，杏仁10g，清半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，滑石30g，荆芥10g，防风6g，白芷10g，蝉蜕10g，苏叶10g，苏梗12g，藿香12g，佩兰12g，僵蚕12g，穿山龙30g，焦三仙30g
• 煎服方法：5剂水煎服，当晚1剂，此后日两剂
• 饮食禁忌：禁一切辛辣油腻等生痰增热之品

复诊情况

• 复诊日期：2012年2月23日
• 患者自述：服一剂药后，即欲饮水，夜间咳嗽止，夜眠安，汗出热退，体温降至38.2℃，此后体温渐减，未再回升。4剂药已，月经提前来潮，遂未再服。
• 刻下症见：体温37.5℃，咳嗽明显减轻，咳痰、色白，晨起量多，月经量多，色暗红，无血块，二便可，夜眠安
• 舌象：舌质鲜红，苔黄腻
• 脉象：脉细滑略数

李浩教授第二次处方

• 药物：杏仁10g，白蔻仁10g，炒薏仁25g，川厚朴10g，通草3g，滑石30g，苍术12g，败酱草30g，白茅根20g，苏梗10g，辛夷10g，白芷6g
• 煎服方法：4剂，水煎服

患者反馈

• 服药后效果：患者述服上方1剂后体温即已降至正常，未再用药。

按语

• 总结：患者发热、咳嗽等症状逐渐减轻，体温恢复正常，月经提前来潮，表明病情有所好转。后续治疗需继续调理，防止复发。