医案整理
患者信息
- 姓名：朱X
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年7月21日
主诉
四肢关节、肌肉疼痛，反复一年余。
现病史
- 起病时间：去年春雨雪湿衣，加之寒风吹袭后引发。
- 主要症状：周身关节肌肉疼痛，尤以四肢关节及腰部疼痛为甚。遇温暖环境可得缓解，遇寒凉或阴雨天气，则发作疼痛加剧。
- 既往治疗：曾自购药物服用，收效甚微。
- 伴随症状：无头痛发热，无自汗盗汗，无咳嗽咯痰，无心慌气促。夜眠欠安，饮食尚可，二便尚调。病情严重时，关节活动受限。
体格检查
- 体温、脉搏、呼吸、血压：在正常范围。
- 发育营养：中等
- 神志：清晰
- 活动：自如，行路略显蹒跚
- 皮肤巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常发现
- 腹：平坦柔软无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛无叩击痛
- 周身肌肉：尤以腰肌有轻压痛
- 四肢关节：主动运动有痛感
舌脉
- 舌质：澹红
- 苔：薄白
- 脉象：浮紧略弦
诊断
- 中医诊断：风湿痹痛症（风寒湿痹）
- 西医诊断：风湿性关节炎及肌纤维炎