慢性萎缩性胃炎、疣状胃炎伴十二指肠球炎医案
基本信息
- 患者姓名：左某某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 职业：兰州铁路局干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1988年11月4日
- 病历号：91-6719
病历摘要
1. 主诉
间断性胃脘胀满、烧心7年余，加重伴消瘦1年。
2. 现病史
7年前因饮食不节，出现胃胀满，饭后症状突出，伴有烧心、吐酸、纳呆、少食等症状，未予重视。1年前因饮酒过量，症状加重，胃脘胀满堵塞感持续发作，伴烧心、呕吐酸水，纳食极差，体重逐渐减轻，由82kg减为62kg。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎。在当地治疗效果不佳，遂慕名前来李院长处就诊。
3. 既往史
- 25年前开始饮酒，每日150~200g。
- 35年前开始吸烟，每日约10~15支。
- 35年饮浓茶史。
- 曾患肾结石、胆囊炎，现已愈。
- 有高血压病史，血压最高达23/15kPa。
- 有冠心病病史，症状间断发作。
4. 体格检查
- T36.5℃，P68次/分，R16次/分，BP17/12kPa。
- 发育正常，营养中等，精神萎靡，形体消瘦。
- 全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
- 咽部充血，心肺(-)。
- 上腹部有压痛，肝脾未及。
- 四肢及神经系统检查均未见异常。
5. 实验室检查
- 血、尿、便常规，空腹血糖，肝功能及血液微量元素检查均未见异常。
6. 电子胃镜检查
- 1988年11月4日：食管(-)，胃底粘膜色泽不均，胃体粘膜淡红色，皱襞排列不规则，胃窦粘膜红白相间，以白为主，隐约可见粘膜下血管，陈旧性出血点，幽门前区粘膜水肿，充血，疣状突起，大弯侧条状充血，幽门口5、6、7点处片状糜烂。十二指肠球部粘膜轻度水肿充血，未见溃疡及糜烂。
- 1990年5月4日：食管(-)，贲门(-)，胃底粘膜色泽不均，可见陈旧性出血斑点，胃体粘膜红色，皱襞稍肿胀，排列迂曲，粘液湖量多，稍混浊，胃窦粘膜红白相间，粘膜水肿，可见散在陈旧性出血斑点，幽门前区见4个疣状隆起，顶端浅凹糜烂，十二指肠粘膜水肿，可见散在密集的充血斑点，未见糜烂及溃疡。
7. 中医诊断
- 中医诊断：痞满。
- 西医诊断：①慢性萎缩性胃炎（窦部）。②十二指肠球炎。③疣状胃炎。