王乐善医案

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 初诊日期：1988年4月10日

主诉

四肢痿软无力，行路不稳，持续4个月。

病史

• 起病时间：1987年12月
• 症状：头晕目眩，语言不利，耳聋，耳鸣
• 诊断：1988年初在沈阳242医院确诊为小脑萎缩

体征

• 神志：神清
• 语言：语謇
• 舌象：舌红
• 苔象：苔薄白
• 脉象：脉沉缓
• 肌张力：肌张力减低
• 步态：步履蹒跚，需人扶持走路

诊断

• 西医诊断：小脑萎缩
• 中医诊断：痿证

治疗方案