医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：82岁
- 初诊日期：2015年1月12日
主诉
- 便秘1周
- 腹痛、腹泻2天
- 加重伴头颅颤动半小时
现病史
- 患者1周前开始出现便秘，无其他伴随症状，自服药物“乳果糖”后自觉症状未见缓解。
- 2天前就诊于兰空医院，给予枸橼酸莫沙必利(1片，3次/天)对症治疗，服用该药后患者间断出现腹痛、腹泻，伴上腹部不适、恶心，伴四肢无力。
- 入院前半小时上述症状加重并伴头颅不自主抖动，家人发现时患者神志清楚、烦躁，无双眼上翻，无呕吐，无口吐白沫，无四肢颤动，遂急送往我院急诊科。
- 急查心电图窦性心律，正常心电图。
- 急诊以“胃肠功能紊乱”收入我科。
- 发病以来神志清，精神差，小便正常，体重无变化。
- 有高血压病史2年，平素服用利血平(1片，2次/天)降血压，血压控制在130/70mmHg左右。
刻诊
- 大便干燥，肛门下坠
- 腰痛
- 头晕
- 纳差
- 下肢凉
- 小便不利
- 舌澹红苔白
- 脉沉滑
西医诊断
- 胃肠功能紊乱
中医诊断
- 便秘
- 阳虚证