高某 乳癌术后咳嗽胸痛医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2005年7月18日
- 发病节气：大暑前4天
主诉
右乳癌术后8年，咳嗽胸痛半年余。
现病史
- 发病时间：1997年
- 主要症状：右乳包块，后确诊为“右乳导管癌”。术后化疗至2001年，病情稳定。
- 2004年9月：无明显原因咳嗽，咳痰，伴肩背部疼痛，疑为“肌肉拉伤”而到疼痛科治疗。
- 2005年1月：咳嗽，胸痛等症不减，胸CT示：右侧胸腔积液。住院治疗，抽取胸水病检查到腺癌细胞，行“艾素+顺铂”化疗4次。
- 2005年6月30日：胸腔中等量积液，行“胸膜粘连术”。
- 目前症状：偶咳，咯少量白黏痰，气短乏力，纳差，二便调。
初诊
1. 临床表现
- 症状：胸闷气短，咳嗽，咯少量白黏痰，全身乏力，纳差。
- 体征：面色皖白，形体消瘦，精神不振，双目少神，语声低怯。
- 舌脉：舌质澹红，苔白腻，脉滑数。
2. 实验室资料
- 胸CT：右侧前上胸膜局限性增厚并小结节状突起较前明显增重，多考虑胸膜增厚粘连；右肺中叶局限性纤维化；右侧乳房缺如，手术后改变；嵴柱侧弯畸形；纵隔内可见肿大淋巴结(1枚)，双侧腋窝可见多个淋巴结。
3. 诊断
- 病因：中年女性，生活压力大，性情内向抑郁，使痰气瘀互结而成乳岩。
- 病机：乳岩历经多次化疗，气血亏虚，阴津暗耗；乳居胸中，乳积使局部血行不畅，津液水湿停滞胸胁，故而并发悬饮。
- 证型：气阴双亏。