陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：4岁6个月
- 初次查房日期：2005年9月13日
主诉
发育落后4年余，反复抽搐9月。
现病史
- 出生情况：第一胎，超预产期10余天后行剖宫产，有窒息史。
- 住院情况：生后3天住省儿童医院近1个月。
- 发育情况：坐、立、行、走、语言发育均较同龄儿童落后。
- 抽搐情况：2004年12月无明显诱因突起抽搐，全身抽动，口有白沫，呼之不应，经掐人中穴后抽止。今年9月9日晨时抽搐又作，症状同前，即掐人中、刮痧后抽止，持续10余分钟。
查体
- 体温：36℃
- 脉搏：98次/分
- 呼吸：24次/分
- 体重：19kg
- 发育情况：发育落后，营养尚可，神情倦怠，急性病容，行走欠稳，取物时手有抖动，发音欠清。
- 神经系统检查：双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗感，咽稍充血，心肺听诊正常，腹平软，无按压痛，肝脾未及。
- 舌象：舌质红，苔薄黄稍腻，脉稍数。
欧老查房意见
- 患儿特征：男，4岁6个月。
- 主要临床特征：发育落后4年余，反复抽搐9月。
- 病史：出生时有窒息史，生后动作发育及语言发育均落后于同龄健康儿童并逐渐出现反复抽搐。
- 舌象：舌质红，苔薄黄稍腻，脉稍数。
- 中医诊断：五迟五软；痫病。
- 辨证：脾肾不足。