莫某 中风(高血压,脑出血)医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:61岁
  • 职业:农民
  • 就诊时间:1978年10月16日

主诉与病史

  • 主诉:左半身不遂、失语8天
  • 病史:高血压病2年余

发病经过

  • 发病时间:8天前
  • 发病诱因:在地里剥玉米,站起时即觉头晕而昏倒,不能说话,随即左侧上下肢不能活动,一直昏睡
  • 治疗情况:在医疗站治疗无效

体征与检查

  • 检查结果
    • 神志:嗜睡,神志恍惚
    • 语言:语言不清
    • 面部:面红,瞳孔左略大于右,左侧鼻唇沟较右侧浅
    • 伸舌:伸舌偏向左侧
    • 呼吸:两肺可闻及痰鸣音,呼吸深快
    • 心脏:心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,心律齐,心率60/min, 主动脉瓣第二心音亢进
    • 腹部:腹软,肝脾未触及
    • 四肢:右侧上下肢能活动,但不灵活,左侧上下肢不能活动
    • 腱反射:右侧正常,左侧减弱
    • 血压:211/116mmHg(28.1/15.5kPa)
    • 血常规:白细胞19.6×10°/L, 中性0.91,淋巴0.9
    • 脑脊液:呈血性
    • 舌脉:口张不大,未看舌苔,脉弦有力

西医诊断

  • 诊断:高血压脑出血

中医辨证

  • 辨证:肝风内动、气血上逆

治疗方案

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