谢某医案
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：72岁
病史
- 1987年：右胁时有疼痛，劳累时加重，休息时可以缓解。乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性，肝功能正常，未做治疗。
- 2000年：出现肝功能轻度异常，CT检查发现“早期肝硬化”，在门诊间断服用中药汤剂及鳖甲软肝片治疗。
- 2004年5月26日：在外进食后，呕吐暗红色液体约500ml，诊断为“肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血”，经善宁、洛赛克等药物抑酸止血及输血等支持治疗后，病情好转出院。
- 近来：出现身目小便黄，颜色逐渐加深，实验室检查：ALT 115u/L, AST 93u/L, TBil 48μmol/L, ALB 29.6g/L, A/G 0.8；彩色多普勒示：肝硬化，脾厚52cm, 门脉内径17mm, 收入住院。
临床症状
- 疲乏
- 身目轻度黄染
- 口干苦
- 腹胀
- 纳呆
- 双下肢水肿
- 小便黄
- 大便调
体征
- 神清
- 全身皮肤及巩膜轻度黄染
- 有蜘蛛痣
- 有肝掌
- 双下肢水肿
舌象
- 舌质红
- 苔黄
- 脉弦滑
西医诊断
- 乙型肝炎
- 肝硬化活动期（失代偿期）
中医诊断
- 黄疸（阳黄、湿重于热型）