医案整理
基本信息
- 患者姓名：牟某某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 职业：农民
- 入院日期：1988年4月30日
主诉
咳嗽反复发作15年，加重半月。每年冬季因外感而发病或加重。近4年来每次发病还出现心悸不安，下肢浮肿等，不能从事体力劳动。
现病史
- 发病时间：15年前
- 主要症状：咳嗽反复发作，加重半月
- 加重因素：每年冬季因外感而发病或加重
- 伴随症状：心悸不安，下肢浮肿
- 既往治疗：当地医院诊断为肺心病，心力衰竭，经对症治疗缓解
- 本次诱因：半月前因感冒诱发咳嗽气喘，胸闷憋气，心悸气短，吐白色泡沫粘痰，不能平卧，面部及全身浮肿，下肢尤甚，小便短少，脘闷纳呆，面色灰暗，口唇青紫
体征
- 体温：37℃
- 脉搏：98次/分
- 呼吸：30次/分
- 血压：112/75mmHg
- 体位：被动半卧位
- 颈静脉怒张：有
- 肝颈静脉回流征：(+)
- 胸部：桶状胸，双肺可闻及广泛性干湿啰音
- 心脏：心律整，心率98次/分，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，P2>A2
- 腹部：膨隆，肝上界在右锁骨中线第五肋间，下界在肋下4~5cm,剑突下12cm,质韧，有触痛，腹部叩诊有移动性浊音，腹水征(+)，双手杵状指
- 两下肢：凹陷性水肿
辅助检查
- 胸部透视：双肺纹理增多，透明度增加
- 心影：向两侧增大，以右心室为主，肺主动脉段突出
- 心电图：电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，心肌劳累，右房大，低血钾
- 化验：白细胞：13×10/L，分类：中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，单核细胞2%
中医辨证
- 辨证：脾肾阳虚，水凌心肺
中医诊断
- 诊断：胸痹病
西医诊断
- 诊断：慢性支气管炎合并感染，肺气肿，肺心病，心力衰竭Ⅲ度