医案整理
基本信息
- 患者姓名：赵某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 职业：职员
- 初诊日期：2010年1月5日
主诉与病史
- 主诉：反复鼻塞、流黄鼻涕5年。
- 病史：5年来反复鼻塞，呈持续性，流大量黄脓鼻涕，嗅觉减退。曾间断用药治疗，每次坚持用药则鼻塞、流脓涕症状减轻，停药1~2周则又恢复原症状。曾行上颌窦穿刺治疗，但由于惧怕疼痛，未留置冲洗管，且拒绝再次穿刺及手术治疗。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好，无特殊冶游史。无其他特殊病史。
现病史
- 症状：鼻塞、流黄脓鼻涕，伴有嗅觉减退，咳嗽少痰，口干，大便干，小便黄。
- 专科检查：
- 鼻黏膜黯红，双下鼻甲肿大，双中鼻甲及中鼻道黏膜黯红肿胀，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。
- 前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。
- 咽喉未见异常。
- 主观法嗅觉检查示双侧嗅觉减退。
- 辅助检查：
- 血、尿常规无明显异常。
- 肝、肾功能正常。
- 鼻窦（冠状位）CT示双侧全组副鼻窦炎。
辨证分析
- 诊断：慢鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）。
- 辨证：肺热熏鼻证。
- 证候分析：
- 风热犯肺，肺失宣降，水湿停聚化生痰热，循经上壅鼻窍，燔灼黏膜，则鼻甲充血肿大、鼻塞不通、脓性鼻涕增多。
- 热壅肺系，肺气不利，则嗅觉减退。
- 痰热内郁，气血壅阻，上困鼻窍，故前额、颌面部压痛。
- 舌质黯红，苔黄，脉数有力，为肺热之象。