杨某 黄疸病案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：38岁
• 籍贯：湖南怀化
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：15912
• 初诊日期：1999年10月13日

初诊情况

1. 主诉

纳差、恶心、厌油6天，身目发黄4天。

2. 临床表现

• 乏力
• 头昏
• 纳差
• 恶心
• 厌油
• 口干口苦
• 身目尿黄
• 大便干结，日行1次
• 舌质红、苔黄
• 脉弦数

3. 体征

• 体温(T)：39.3℃
• 脉搏(P)：92次/分
• 呼吸(R)：24次/分
• 血压(BP)：128/80mmHg
• 全身皮肤巩膜黄染
• 心肺（一）
• 腹平软，肝右肋下1cm,质软，脾未触及

4. 实验室检查

• ALT：200U/L
• TBIL：51μmol/L
• DBIL：34μmol/L
• 抗HAV-IgM：(+)
• HBsAg：(-)

5. 西医诊断

病毒性肝炎甲型急性（黄疸型）

6. 中医诊断

黄疸

7. 辨证

湿热蕴结证（热重于湿）

8. 治法

清热解毒，利湿退黄

9. 主方

自拟急肝方

10. 处方

• 绵茵陈：15g
• 山栀子：10g
• 枳壳：10g
• 生大黄：10g
• 木通：10g
• 白花蛇舌草：20g
• 田基黄：15g
• 板蓝根：15g
• 土茯苓：15g
• 夏枯草：10g
• 甘草：5g
• 半枝莲：15g
• 龙胆：6g
• 每日1剂

11. 治疗措施

因患者消化道症状明显，进食不佳，配合10%葡萄糖注射液加维生素C输液10天。

二诊情况

1. 服药后情况

• 黄疸减轻
• 恶心厌油好转
• 纳食增多
• 停输液

2. 处方调整

上方再服10剂

三诊情况

1. 服药后情况

• 诸症消除
• 复查肝功能均正常

2. 治疗措施

照方再服1周痊愈出院

按语

患者经清热解毒、利湿退黄之法治疗，病情逐渐好转，最终痊愈出院。