医案整理
基本信息
- 患者姓名：武某
- 性别：女
- 年龄：22岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：农民
- 就诊日期：1979年1月10日
- 主诉：腹痛3天
详细病史
- 发病时间：3日前中午开始出现阵发性腹痛，之后转为持续性上腹部剧烈疼痛。
- 伴随症状：辗转不安，出汗，恶心呕吐。
- 初步诊断：急性胃炎、幽门痉挛。
- 进一步检查：
- 白细胞：25.0×10°L, 中性粒细胞：95%
- 尿淀粉酶：1024U/L
- 最终诊断：急性胰腺炎，妊娠4个月。
体征
- 发育情况：中等
- 营养状况：尚可
- 体型：微胖
- 压痛部位：左上腹
- 其他：伴有反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。
初诊
- 症状：腹痛为阵痛、刺痛，不能进食，亦无饥饿感，左上腹压痛，反跳痛明显，大便3日未行。口干，舌苔白而干，脉滑数。
- 辨证：属实热结滞。
- 治疗原则：清热解毒、缓急止痛。