张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：7岁
- 初诊日期：1991年4月13日
主诉
患儿阵发性眼、嘴、鼻抽动3年。
病史
3年前患慢性肾炎，长期服用泼尼松治疗，主要症状虽已控制，但突然出现眼、口、鼻不断抽动，坐卧不安，多动烦躁，时常骂人。
诊断
经河南郑州某院检查：血红蛋白120g/L, 红细胞462×1012/L, 白细胞0.134×10°/L, 淋巴细胞26%，中性粒细胞74%，红细胞沉降率2mm/h。脑电图提示正常。诊为多动综合征，用哌甲酯、丙米嗪与多种维生素等药物治疗无效。
现症
现仍多动烦躁、挤眼、抽鼻、努嘴，头晕目眩，学习时精力分散，考试成绩逐日下降，盗汗，多梦呓语，每2~5日尿床1次。
体征
舌澹红无苔，脉细缓。
诊断分析
此乃久病脾肾两亏，心肾不交，神不守舍，故多动不安。