验案18
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2012年12月6日
主诉
心前区疼痛伴气短间作10余年，加重1周。
现病史
- 发病时间：10年前
- 主要症状：突发胸痛
- 诊断：心肌梗死，植入1枚支架
- 2012年3月检查：冠脉造影提示支架内再狭窄
- 前降支植入1枚支架
- 回旋支植入4枚支架
- 右冠植入2枚支架
- 目前用药：
- 阿司匹林肠溶片
- 酒石酸美托洛尔
- 硫酸氯吡格雷
- 氟伐他汀片
- 现症：
- 胸闷、憋气、气喘间作，活动后尤甚
- 未诉心前区明显疼痛症状
- 咳嗽咳痰，色白量多
- 口干喜热饮
- 心烦易怒
- 饮食与睡眠：
- 纳可
- 寐欠安
- 二便：调
- 舌象：澹暗
- 苔象：白腻
- 脉象：缓、无力
- 血压：127/90mmHg
个人史
- 父母心血管病史
辅助检查
- 2012年3月冠脉造影：
- 左主干末端90%狭窄
- 前降支近端原支架处可见内膜增生，支架近端、远端可见85%狭窄
- 回旋支中远段病变75%~90%
- 右冠动脉硬化斑块导致85%狭窄
西医诊断
冠心病（稳定型心绞痛，PCI术后）
中医诊断
胸痹心痛病（脾肾亏虚、瘀血阻滞证）