韩某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 职业：工人
- 就诊日期：1996年6月12日
主诉
左耳患慢性中耳炎已10年，发作加重3天。
病史
1986年5月因头痛、发热、右耳流脓就诊于南京市立第一医院，诊断为左耳急性中耳炎。经注射青霉素，口服安乃近、索米痛片等，治疗1周病情好转，但仍流脓水。去南京市某医院就诊，诊断为聤耳（化脓性中耳炎），经服益气聪明汤加减40多剂，外用金丝荷叶汁（即虎耳草汁）等滴耳，每日4~5次，治疗1个多月而愈。但其后偶尔感冒左耳即疼痛流脓，近3天来发作加重，故特前来我科就诊。
症状
- 左耳流脓，脓液清稀，时多时少，缠绵不愈
- 听力下降
- 检查：左耳道内潮湿，有稀白色脓性分泌物，鼓膜紧张部穿孔，外耳道及鼓膜边缘有充血现象
- 伴随症状：伴有发热恶寒，耳痛发胀，肢倦乏力，食欲不振
- 舌象：舌质偏红，苔腻微黄
- 脉象：脉细数
诊断
- 诊断：聤耳（慢性中耳炎急性发作），脾虚湿困型