医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：3岁
- 就诊日期：2017年3月9日
主诉
因“腹泻10天，加重3天”来医院就诊。
现病史
10天前，患儿因进食冷饮后出现腹泻，表现为排稀水样便（6～7次/d），伴有脐周疼痛不适，纳差，无黏液脓血便，无里急后重，无恶寒发热。曾口服蒙脱石散及双歧杆菌三联活菌散等药物治疗，初期疗效尚可（排便次数减少至3～4次/d），后因饮食不调导致腹泻加重（5～6次/d），出现完谷不化、脐周发凉、厌食等症状，再次服用上述药物后疗效不佳。
体征
- 神疲乏力
- 面色白
- 形体消瘦
- 唇甲色淡
- 纳差
- 大便稀，偶尔排水样便
- 排便次数为6～7次/d
- 完谷不化
- 舌质淡，苔白腻
- 舌体胖且有齿印
- 脉沉弱无力
诊断
- 中医诊断：泄泻
- 证属：脾虚湿困，中阳不振