中医医案
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 入院日期：1983年4月30日
主诉
因头痛、头晕反复发作6年，加重20天入院。
现病史
- 既往病史：素有“慢支”、“胃下垂”病史。10年前因情志刺激后月经早绝。此后形体日趋肥胖。
- 主要症状：6年来每于烦劳之后则感头痛、头晕。常伴血压升高，曾诊断为“高血压病”、“冠心病”。2个月前因右上腹疼痛及颈部结喉处疼痛在当地医院诊断为“胆囊炎”、“甲状腺炎”，经治好转。近来血压亦转正常，惟头痛持续而入院治疗。
住院治疗过程
- 入院后治疗：按脾虚肝旺、气血不能上荣、风痰上扰治疗，头痛日渐减轻，但每日低热不净，多在37.5℃左右（波动范围36.8~38℃)。
- 住院第25天：身热骤增，每日高峰超过39℃，呈弛张或间歇热型，颈部结喉处肿痛明显。查血沉120毫米/小时，三大常规、血细菌培养、肝功能等多种检查均属正常。院内外会诊诊断为亚急性非化脓性甲状腺炎。经用和解少阳、解毒利咽、清化湿热诸法均无效，发热持续半月不退。
- 5月11日查房：患者身热起伏，朝轻暮重，自感乍寒乍热，结喉处疼痛，偏右为剧，扪之有肿块约2厘米×3厘米大小，拒按，随吞咽移动，热盛则结喉疼痛亦重，且伴呛咳痰少，神疲乏力，头晕，心烦不安，右胁肋隐有不适，大便偏溏，形体肥胖，面色少华，舌苔微腻，舌质偏澹，边有齿印，脉象细弦。分析病情，患者早年因情志刺激，诸病丛生，病起于郁，虽有脾虚气弱一面，但目前以结喉疼痛与发热为主，恙由气郁化火，灼津成痰，痰气交阻形成瘿瘤，乍寒乍热为肝胆失于疏泄，心烦不安，脉象弦细皆为肝经郁火表现。故予清火解郁，佐以化痰散结。方选丹栀逍遥丸合越鞠丸加减。