张某医案

一诊

• 基本信息：

  • 患者：张某，女，14岁，学生。
  • 初诊日期：1980年4月23日。

• 主诉：

  • 腹部手术后伤口久不愈合，已服药治疗多时。
  • 自生后6个月仍站立不稳，两足交叉，视力低下，眼球斜视振颤，头摇，右半身肌肉萎缩。
  • 8岁时因交通事故后受惊，出现癫痫样发作，无规律，每次10分钟，屡治不效。

• 既往史：

  • 经某医院脑扫描，诊断为“小脑型遗传性共济失调”。
  • 用营养疗法后，症状基本如故。

• 现病史：

  • 智力正常，其他症状逐日加重。
  • 舌淡红，尖偏红，舌体胖，苔薄白腻，脉弦细而数。

治疗方案